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<title>Cadastro de Paciente</title>
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</nav>
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<div class="form-card">
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<h2>Dados do Paciente</h2>
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<form id="cadastro-form">
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<div class="form-grid">
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|
<div class="form-group"><label for="nome">Nome *</label><input type="text" id="nome"
|
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required></div>
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|
<div class="form-group"><label for="nomeSocial">Nome Social</label><input type="text"
|
|
id="nomeSocial"></div>
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<div class="form-group"><label for="cpf">CPF</label><input type="text" id="cpf" placeholder="000.000.000-00" required></div>
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|
<div class="form-group"><label for="rg">RG</label><input type="text" id="rg"></div>
|
|
<div class="form-group">
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|
<label for="outrosDocs">Outros documentos de identidade</label>
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<select id="outrosDocs">
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<option value="">Selecione</option>
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<option value="Passaporte">Passaporte</option>
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<option value="CNH">CNH</option>
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</select>
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</div>
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<div class="form-group"><label for="numDoc">Número do documento</label><input
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type="text" id="numDoc" placeholder="Número do documento"></div>
|
|
<div class="form-group">
|
|
<label for="sexo">Sexo</label>
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<select id="sexo" name="sexo">
|
|
<option value="">Selecione</option>
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<option value="Masculino">Masculino</option>
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<option value="Feminino">Feminino</option>
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</select>
|
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</div>
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|
<div class="form-group"><label for="dataNascimento">Data de Nascimento *</label><input
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type="date" id="dataNascimento" required></div>
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<div class="form-group">
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|
<label for="etnia">Etnia</label>
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<select id="etnia">
|
|
<option value="">Selecione</option>
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<option value="branca">Branca</option>
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<option value="preta">Preta</option>
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<option value="parda">Parda</option>
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<option value="amarela">Amarela</option>
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|
<option value="indigena">Indígena</option>
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</select>
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</div>
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<div class="form-group">
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<label for="raca">Raça</label>
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<select id="raca">
|
|
<option value="">Selecione</option>
|
|
<option value="branca">Branca</option>
|
|
<option value="preta">Preta</option>
|
|
<option value="parda">Parda</option>
|
|
<option value="amarela">Amarela</option>
|
|
<option value="indigena">Indígena</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div class="form-group"><label for="naturalidade">Naturalidade</label><input type="text"
|
|
id="naturalidade"></div>
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|
<div class="form-group">
|
|
<label for="nacionalidade">Nacionalidade</label>
|
|
<input type="text"
|
|
id="nacionalidade">
|
|
</div>
|
|
<div class="form-group"><label for="profissao">Profissão</label><input type="text"
|
|
id="profissao"></div>
|
|
<div class="form-group">
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|
<label for="estadoCivil">Estado Civil</label>
|
|
<select id="estadoCivil">
|
|
<option value="">Selecione</option>
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<option value="solteiro">Solteiro(a)</option>
|
|
<option value="casado">Casado(a)</option>
|
|
<option value="divorciado">Divorciado(a)</option>
|
|
<option value="viuvo">Viúvo(a)</option>
|
|
<option value="separado">Separado(a)</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
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|
<div class="form-group"><label for="nomeMae">Nome da mãe</label><input type="text"
|
|
id="nomeMae"></div>
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|
<div class="form-group"><label for="profissaoMae">Profissão da mãe</label><input
|
|
type="text" id="profissaoMae"></div>
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<div class="form-group"><label for="nomePai">Nome do pai</label><input type="text"
|
|
id="nomePai"></div>
|
|
<div class="form-group"><label for="profissaoPai">Profissão do pai</label><input
|
|
type="text" id="profissaoPai"></div>
|
|
<div class="form-group"><label for="nomeResponsavel">Nome do responsável</label><input
|
|
type="text" id="nomeResponsavel"></div>
|
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<div class="form-group"><label for="cpfResponsavel">CPF do responsável</label><input
|
|
type="text" id="cpfResponsavel"></div>
|
|
<div class="form-group"><label for="nomeEsposo">Nome do esposo(a)</label><input
|
|
type="text" id="nomeEsposo"></div>
|
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</div>
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<div class="section-divider">Endereço</div>
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<div class="form-grid">
|
|
<div class="form-group"><label for="cep">CEP</label><input type="text" id="cep"></div>
|
|
<div class="form-group span-2"><label for="endereco">Endereço</label><input type="text"
|
|
id="endereco"></div>
|
|
<div class="form-group"><label for="numero">Número</label><input type="text"
|
|
id="numero"></div>
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|
<div class="form-group"><label for="complemento">Complemento</label><input type="text"
|
|
id="complemento"></div>
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<div class="form-group"><label for="bairro">Bairro</label><input type="text"
|
|
id="bairro"></div>
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<div class="form-group"><label for="cidade">Cidade</label><input type="text"
|
|
id="cidade"></div>
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<div class="form-group">
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<label for="estado">Estado
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<label>
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<select id="estado">
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|
<option value="">Selecione</option>
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<option value="AC">Acre</option>
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<option value="AL">Alagoas</option>
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<option value="AP">Amapá</option>
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<option value="AM">Amazonas</option>
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<option value="BA">Bahia</option>
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<option value="CE">Ceará</option>
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<option value="DF">Distrito Federal</option>
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<option value="ES">Espírito Santo</option>
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<option value="GO">Goiás</option>
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|
<option value="MA">Maranhão</option>
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<option value="MT">Mato Grosso</option>
|
|
<option value="MS">Mato Grosso do Sul</option>
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|
<option value="MG">Minas Gerais</option>
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|
<option value="PA">Pará</option>
|
|
<option value="PB">Paraíba</option>
|
|
<option value="PR">Paraná</option>
|
|
<option value="PE">Pernambuco</option>
|
|
<option value="PI">Piauí</option>
|
|
<option value="RJ">Rio de Janeiro</option>
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|
<option value="RN">Rio Grande do Norte</option>
|
|
<option value="RS">Rio Grande do Sul</option>
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|
<option value="RO">Rondônia</option>
|
|
<option value="RR">Roraima</option>
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|
<option value="SC">Santa Catarina</option>
|
|
<option value="SP">São Paulo</option>
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|
<option value="SE">Sergipe</option>
|
|
<option value="TO">Tocantins</option>
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</select>
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</div>
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</div>
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<div class="section-divider">Contato</div>
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<div class="form-grid">
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|
<div class="form-group"><label for="email">E-mail</label><input type="email" id="email">
|
|
</div>
|
|
<div class="form-group"><label for="celular">Celular</label><input type="text"
|
|
id="celular" placeholder="(00) 00000-0000"></div>
|
|
<div class="form-group"><label for="telefone1">Telefone</label><input type="text"
|
|
id="telefone1" placeholder="(00) 0000-0000"></div>
|
|
</div>
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<div class="section-divider">Informações Médicas</div>
|
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<div class="form-grid">
|
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<div class="form-group">
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<label for="tipoSanguineo">Tipo Sanguíneo</label>
|
|
<select id="tipoSanguineo">
|
|
<option value="">Selecione</option>
|
|
<option value="A+">A+</option>
|
|
<option value="A-">A-</option>
|
|
<option value="B+">B+</option>
|
|
<option value="B-">B-</option>
|
|
<option value="AB+">AB+</option>
|
|
<option value="AB-">AB-</option>
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|
<option value="O+">O+</option>
|
|
<option value="O-">O-</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
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|
<div class="form-group"><label for="peso">Peso</label><input type="number" id="peso"
|
|
placeholder="kg"></div>
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|
<div class="form-group"><label for="altura">Altura</label><input type="number"
|
|
id="altura" placeholder="m"></div>
|
|
<div class="form-group full-width"><label for="alergias">Alergias</label><input
|
|
type="text" id="alergias" placeholder="Ex: AAS, Dipirona, etc"></div>
|
|
</div>
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|
<div class="section-divider">Informações de convênio</div>
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|
<div class="form-grid">
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|
<div class="form-group">
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|
<label for="convenio">Convênio</label>
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|
<input type="text" id="convenio" name="convenio">
|
|
</div>
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|
<div class="form-group"><label for="plano">Plano</label><input type="text" id="plano">
|
|
</div>
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<div class="form-group"><label for="matricula">Nº de matrícula</label><input type="text"
|
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id="matricula"></div>
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<div class="form-group"><label for="validadeCarteira">Validade da Carteira</label><input
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type="date" id="validadeCarteira"></div>
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<div class="form-check-group">
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<input type="checkbox" id="validadeIndeterminada">
|
|
<label for="validadeIndeterminada">Validade Indeterminada</label>
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</div>
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<div class="section-divider">Outras Informações</div>
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<div class="form-grid">
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<div class="form-group"><label for="codigoLegado">Código legado</label><input
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<div class="form-group full-width"><label for="observacoes">Observações</label><textarea
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<div class="form-group full-width"><label for="anexos">Anexos do paciente</label><input
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<div class="form-actions">
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<button type="submit" class="btn btn-save">Salvar</button>
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|
<a href="../paciente.html" class="btn btn-cancel">Cancelar</a>
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</div>
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</form>
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</div>
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</div>
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</section>
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